Termo de crédito em conta bancária e recibo de quitação
ESSOR SEGUROS S/A.
| Segurado: |
{{nome_proponente}} |
| Nº Apólice: |
{{nr_apolice}} |
| Nº Proposta: |
{{id_proposta_completo}} |
Preencha atentamente o formulário, lembrando que o beneficiário deverá ser o titular
da conta. Havendo informações incorretas, poderá ocorrer a rejeição do crédito.
Autorizo que o crédito referente a devolução/restituição da(s) apólice(s)/proposta(s) acima
citada(s) seja efetuado em conta corrente do beneficiário, conforme dados abaixo. Com a
efetivação do crédito, dou à Essor Seguros S/A, plena e irrevogável quitação de valores e
direitos, para nada mais reclamar, em juízo ou fora dele, relacionado ao referido evento.
| Nome do Beneficiário: |
{{nome_beneficiario}} |
| CPF/CNPJ: |
{{cpf_cnpj_beneficiario}} |
| Banco: |
{{ds_nome_banco}} |
Nº do Banco: |
{{nr_banco}} |
| Nº Agência: |
{{ds_agencia}} |
Dígito: |
{{nu_digito_agencia}} |
| Nº da Conta: |
{{ds_conta}} |
Dígito: |
{{nu_digito_conta}} |
| Conta Corrente: |
{{conta_corrente}} |
Conta Poupança: |
{{conta_poupanca}} |
| Conta Conjunta: |
{{conta_conjunta_sim}} |
Sim |
{{conta_conjunta_nao}} |
Não |