Eu, responsável técnico pela Corretora, solicito o cadastramento do usuário abaixo, autorizando-o a realizar operações de seguro através do sistema AgroNet®.
Autorizo a utilização do endereço eletrônico abaixo, de forma irrevogável e irretratável, para recebimento de todas e quaisquer informações, notificações ou comunicações inerentes ao relacionamento entabulado entre as partes.
Obrigo-me a não revelar as senhas de acesso da mencionada caixa postal (e-mail) a ninguém, bem como a adotar todas as medidas para que elas permaneçam somente de meu exclusivo conhecimento, sob pena de responder pelas consequências do acesso indevido.
Informações do Responsável Técnico registrado na SUSEP (Corretor)
| Nome da Corretora (Razão Social): | dados['ds_nome_corretor']?> |
| CPF/CNPJ da Corretora: | dados['cpf_cnpj']?> |
| Nome do Responsável Técnico: | dados['ds_nome_responsavel']?> |
| E-mail do Responsável Técnico: | dados['ds_email_responsavel']?> |
| Telefone do Responsável Técnico: | dados['ds_telefone_responsavel']?> |
Informações Adicionais
| Pessoa para contato (Seguro Agrícola): | dados['ds_contato_seguro_agricola']?> |
| E-mail para contato (Seguro Agrícola): | dados['ds_email']?> |
| Telefone para contato (Seguro Agrícola): | dados['ds_telefone_contato_seguro_agricola']?> |
Declaro que a criação, manutenção e/ou alteração de outros usuários com sublogins para acesso ao sistema AgroNet® não excluirá ou isentará a minha total e irrestrita responsabilidade com relação às atividades ou operações realizadas por esse usuário/sublogin a ser eventualmente solicitado.
Autorizo, conforme liberação para sublogin feita por mim no sistema AgroNet®, a efetuarem alterações de comissão para efetivação de seguro.
Eu me responsabilizo e declaro estar formalmente autorizado e/ou ser o responsável legal, pelo titular destes dados pessoais a fornecê-los a AgroBrasil e Essor para usarem estes dados, para fins comerciais, jurídicos, financeiros e administrativos, inclusive enviar para empresas terceiras que fazem parte do processo. Esta autorização terá prazo de validade de 15 anos, para garantir que todos os benefícios ofertados possam ser usufruídos.
Declaro, também, que os e-mails contidos neste documento, e as informações recebidas por eles, são confidenciais e protegidas.
Estou ciente que sou inteiramente responsável por notificar a AgroBrasil em caso de mudança em quaisquer informações acima descritas, assim como alterações contratuais que ocorrerem. Por derradeiro, declaro verdadeiras todas às informações fornecidas neste instrumento.
| Assinatura do Responsável Técnico e Carimbo da Corretora | Local e Data da Declaração |