Termo de autorização para pagamento ou devolução de crédito por depósito em conta bancária

> > Nome do proponente:

> > Nº da proposta:

> [X] Declaro que sou titular de conta bancária.

> Nessa situação, autorizo a seguradora a efetuar o pagamento de qualquer indenização, restituição ou devolução de prêmio através de transferência de crédito que ficará disponível para ser sacado no Banco abaixo indicado, de minha escolha:

Banco: Nº Agência: Dígito:

Nº da Conta: Dígito:

Tipo de conta: [] Conta Corrente [] Conta Poupança

> Conta Conjunta: [] Sim [] Não

> Quitação

> Com a efetivação do crédito em conta corrente ou ordem de pagamento, prometo outorgar à Essor Seguros S/A, plena, geral e irrevogável quitação de valores e direitos, para nada mais reclamar, em juízo ou fora dele, atinente à relação jurídica entabulada entre as partes.

> Isenção de responsabilidade

> Declaro que a insuficiência e/ou inexatidão de quaisquer informações prestadas no presente instrumento acarretará a total isenção de responsabilidade da seguradora em relação a prejuízo(s) ou dano(s) dela(s) decorrente(s), direto(s) e/ou indireto(s), ainda que exclusivamente moral, além da inexigibilidade de juros e/ou correção monetária sobre os respectivos valores, pela inexistência de mora no creditamento das importâncias eventualmente devidas (artigo 396 do Código Civil Brasileiro).

> Firmo ratifico os termos do presente instrumento para todos os fins legais.

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>

> Assinatura do corretor