Termo de autorização para pagamento ou devolução de crédito por depósito via ordem de pagamento

Nome do proponente:

Nº da proposta:

[X] Declaro que NÃO sou titular de conta bancária.

Nessa situação, autorizo a seguradora a efetuar o pagamento de qualquer indenização, restituição ou devolução de prêmio através de ordem de pagamento*, ou seja, por transferência de valor que ficará disponível para ser sacado no Banco abaixo indicado, de minha escolha:

Banco: Nº Agência: Dígito:

* Somente as pessoas que não são titulares de conta corrente podem receber valores por ordem de pagamento.

Quitação

Com a efetivação do crédito em conta corrente ou ordem de pagamento, prometo outorgar à Essor Seguros S/A, plena, geral e irrevogável quitação de valores e direitos, para nada mais reclamar, em juízo ou fora dele, atinente à relação jurídica entabulada entre as partes.

Isenção de responsabilidade

Declaro que a insuficiência e/ou inexatidão de quaisquer informações prestadas no presente instrumento acarretará a total isenção de responsabilidade da seguradora em relação a prejuízo(s) ou dano(s) dela(s) decorrente(s), direto(s) e/ou indireto(s), ainda que exclusivamente moral, além da inexigibilidade de juros e/ou correção monetária sobre os respectivos valores, pela inexistência de mora no creditamento das importâncias eventualmente devidas (artigo 396 do Código Civil Brasileiro).

Firmo ratifico os termos do presente instrumento para todos os fins legais.

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Assinatura do corretor